Tous les quatre ans, les candidats à la Maison Blanche sillonnent le pays pour rallier les foules dans de grands meetings électoraux. Cette année, les choses sont bien différentes. S’ils pouvaient encore, jusqu’il y a quelques jours, organiser des rassemblements de petite taille, tout vient de changer. L’interdiction des réunions de plus de dix personnes bouleverse le cœur de la campagne, celle des réunions publiques comme celle des levées de fonds dont on connaît le rôle majeur outre-Atlantique.

Les compétiteurs doivent trouver d’autres moyens pour mobiliser les électeurs à distance. Joe Biden a, par exemple, organisé des « événements virtuels » (virtual events), l’occasion pour lui de prononcer des discours diffusés par vidéo. Bernie Sanders a préféré, lui, des « discussions au coin du feu » (fireside chats), un genre éprouvé mais désormais en streaming live. Il y répond devant une cheminée aux questions de son équipe de campagne. Les SMS et les appels téléphoniques sont également multipliés. Autant de pis-aller dans une bataille démocratique qui favorise depuis toujours la proximité avec les électeurs.

Qui a peur du coronavirus ?

Les uns après les autres, les États reportent la primaire ou encouragent le vote à distance. Ces scrutins se tiennent, on le sait, à des dates différentes.

Plusieurs administrations fédérées ont reporté le vote visant à désigner le candidat démocrate. L’usage du courrier est également encouragé, mais il n’est juridiquement possible que dans les États qui le proposaient ordinairement (autrement, cela prendrait des mois pour l’autoriser et l’organiser). Les élections générales, celles qui désigneront le président, ne devraient toutefois pas être décalées. La tradition sera sauve : elles auront bien lieu en novembre.

Des premières études l’indiquent : les électeurs ne redoutent pas l’épidémie de la même manière selon leur préférence partisane. Ainsi, les deux tiers des votants républicains déclarent de pas craindre pas particulièrement le coronavirus. La proportion est inversée chez les électeurs démocrates : ils seraient deux tiers à nourrir de l’inquiétude.

Cela s’explique par plusieurs facteurs : la défiance des démocrates envers Donald Trump et sa capacité à enrayer l’épidémie, une sociologie plus urbaine (et on sait que le virus se répand davantage en ville, du fait de la plus grande densité de population), et enfin une plus grande affinité idéologique avec les théories de la fin du monde (collapsologie) que cette pandémie vient renforcer avec éclat. À noter cependant que les fractions les plus conservatrices qui avouent leur peur du virus disent nourrir radicalement ce sentiment. Une ambiance politique qui se mesure aussi par un phénomène spécifique : la hausse des ventes d’armes et de munitions. Avec la crainte du virus s’accroît la menace d’un désordre général, notamment la survenue de pillages.

Que fait Donald Trump ?

Le chef de la Maison Blanche bénéficie d’une audience particulière en ces temps de crise sanitaire. Il s’en est servi, dans un premier temps, pour minimiser l’ampleur de la menace, comme la plupart des exécutifs dont le pays était en phase 1 de l’épidémie. S’il doit lui aussi se plier à l’exercice des primaires, Trump fait face à une très faible concurrence au sein de son propre parti. De sorte qu’il est assuré d’être le candidat républicain à la présidentielle de novembre.

Le principal enjeu pour le président sortant ? Son bilan économique, dont il estime qu’il lui permettra d’être réélu pour un second mandat. Ces derniers mois, la reprise de l’économie a été très favorable à sa cote de popularité, y compris au sein de l’électorat démocrate modéré. En revanche, la chute de la Bourse assombrit ce calendrier.

Ce que les États doivent éviter à tout prix, aux États-Unis comme ailleurs, c’est un effondrement financier. Raison pour laquelle des mesures d’urgence sont en train d’être adoptées pour injecter de colossales sommes d’argent dans l’économie. Qu’il s’agisse de dédommager les manques à gagner des professions laminées par le confinement, de financer des congés maladie (qui ne sont pas obligatoires dans la législation états-unienne) ou d’améliorer les indemnisations chômage, le président Trump se rallierait-il au socialisme ? En fait, oubliant toute orthodoxie monétaire, il « met le paquet » pour soutenir les carnets de commandes et ainsi garder la confiance des marchés. Des centaines de milliards de dollars sont d’ores et déjà promis. Une action de sauvetage que le président défend au nom de la lutte contre le « Chinese virus ».

Quelle est la situation sanitaire aujourd’hui aux États-Unis ?

On sait que le virus est désormais présent dans tous les États, qu’il a touché, selon les chiffres officiels, au moins 33 000 personnes dans le pays et tué 428 d’entre elles. Les villes les plus touchées sont New York, Washington D.C., et les centres urbains de la Californie. À noter que, spécificité de ce pays, les chiffres des victimes du coronavirus sont donnés par la presse et non par les autorités. Le pic de contagion est attendu pour fin avril. C’est après cette date que les mesures restrictives seront progressivement levées.

En quoi le système de santé états-unien influe-t-il sur la gestion de la crise sanitaire ?

C’est un point très débattu. La dimension assurantielle du système de santé fait l’objet de controverses dans la campagne électorale. Depuis la première élection de Barack Obama en 2008, l’assurance santé est un sujet mobilisateur. Chez les démocrates comme chez les républicains, on n’hésite plus à politiser la question de la couverture santé. On l’a vu avec Bernie Sanders qui a saisi l’occasion de remettre sur le devant de la scène son projet radical de réforme « Medicare for All ». La revendication dépasse largement la question du traitement des épidémies. Mais le fait que la santé soit soudain devenue une préoccupation majeure lui permet d’attirer l’attention comme jamais.

L’administration fédérale ne reste pas les bras croisés. Des mesures exceptionnelles compensent les failles du système de santé. En temps normal, les services d’urgence sont légalement tenus de stabiliser « l’état des patients arrivant avec un danger immédiat ». Ils ne sont pas tenus, en revanche, d’accepter les patients qui ne sont pas en mesure de payer. Certains hôpitaux proposent des accueils gratuits, mais pas tous, et chacun selon ses propres critères.

La spécificité du coronavirus est son caractère asymptomatique et bénin pour la majorité des cas. Le dépistage non systématique et l’absence de traitement reconnu au moment du déclenchement de la pandémie ont bousculé la notion de « danger immédiat ». La problématique de « pouvoir payer » pour être soigné ne s’est donc pas posée dans les mêmes termes avec le coronavirus.

Une loi du 13 mars 2020 a ouvert un financement fédéral pour couvrir les coûts des tests de dépistage du Covid-19, y compris pour les personnes non assurées. Mais ces tests sont en rupture de stock. Dans ce pays, pourtant en pointe dans le secteur de l’industrie biomédicale, les capacités de production se sont révélées insuffisantes. Or l’exemple de la Corée du Sud nous montre que la réactivité dans la production de kits de dépistage est cruciale pour enrayer l’épidémie. Faute de quoi, les États-Unis, comme la plupart des pays occidentaux, se sont concentrés sur le confinement de leur population.

Les mesures d’exception engagées par le président Trump ciblent le financement et la production des produits manquants (tests, masques, respirateurs). Ces derniers jours, alors que les industries pharmaceutiques annoncent un délai de 12 à 18 mois pour élaborer un vaccin, la reconnaissance du traitement à la chloroquine et la livraison de doses aux hôpitaux états-uniens pourraient accélérer la sortie de crise sans remettre en cause le fonctionnement du système de santé du pays.

Des leçons à tirer pour la France ?

Tout est possible avec des mesures d’exception. L’histoire des politiques publiques montre que les phases de crise accélèrent la mutation des interventions d’État. Donald Trump comme Emmanuel Macron doivent, pour l’heure, rassurer les marchés financiers. C’est le gage d’une protection du système de production dans son ensemble. La financiarisation de l’économie ne déconnecte pas complètement l’appareil productif des marchés financiers.

Évidemment, les dépenses publiques vont considérablement s’alourdir. Ce qui obligera à réviser bien des doctrines de politique économique. On peut s’attendre aussi à des mesures correctrices douloureuses pour les contribuables dès l’année prochaine et pour les années à venir. Car il faudra financer cet effort colossal. Nul besoin d’être expert pour voir que ce sera moins difficile à porter par un président des États-Unis qui viendrait d’être (ré)élu que par un président français qui jouera sa réélection en 2022…

Les années 1970 virent éclore le mythe d’un contrôle absolu et même d’une possible éradication des maladies infectieuses. La médecine disposait alors d’un arsenal d’antibiotiques permettant de traiter efficacement la plupart des infections bactériennes. Les campagnes de vaccination de masse avaient démontré leur efficacité contre de nombreux fléaux majeurs, tels que la variole, quasi éradiquée à cette époque. Cette situation amena William H. Stewart, chirurgien général des États-Unis à déclarer en 1978 :

« Le moment est venu de fermer le livre des maladies infectieuses et de déclarer gagnée la guerre contre les pestilences. »

L’éradication des maladies infectieuses, un graal inaccessible

Mais en 1981, les premiers cas de syndrome d’immunodéficience acquise (sida) dus au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) furent documentés. Entre 1981 et 2018, le VIH causa la mort de plus de 32 millions d’individus. Il est le plus connu d’une longue liste d’agents infectieux dits émergents.

La destruction des écosystèmes naturels, le changement climatique et la commercialisation d’animaux sauvages génèrent de nouvelles opportunités d’infection et donc d’adaptation à de nouveaux hôtes. Le VIH résulte de l’adaptation à l’espèce humaine du virus de l’immunodéficience simienne infectant les primates non humains. Les coronavirus SARS-CoV et SARS-CoV-2, respectivement à l’origine des épidémies de syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) de 2003 et 2019, seraient originaires de la chauve-souris. Tout comme les épidémies de fièvres hémorragiques dues au virus Ebola. Plus de 70 % des 335 agents infectieux émergents identifiés entre 1940 et 2004 ont été transmis à l’être humain par l’animal. Ils nous rappellent que la protection contre les épidémies n’est jamais un acquis.

Non seulement de nouveaux agents infectieux apparaissent sans cesse, mais ils évoluent. Ils s’adaptent aux pressions de sélection, telles que les antibiotiques, les antiviraux et parfois même les vaccins. Un nombre croissant d’espèces bactériennes, en particulier les « ESKAPEs » (Enterococcus, S. aureus, K. pneumoniae, A. baumannii, P. aeruginosa, et E. coli), sont à présent fréquemment multirésistantes et associées à une morbidité, une mortalité et un coût économique croissants. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) considère la résistance aux antibiotiques comme l’une des plus graves menaces pesant sur la santé mondiale, la sécurité alimentaire et le développement. L’apparition d’une résistance à des vaccins a heureusement été beaucoup plus rarement observée. Elle a cependant été documentée pour certains vaccins humains dont le vaccin conjugué contre la bactérie Streptococcus pneumoniae.

Le système économique détermine la nature des épidémies

L’organisation sociale et en particulier le système économique détermine la nature des épidémies affectant une société. Et l’émergence de nouveaux agents infectieux est souvent corrélée aux révolutions économiques.

L’invention de l’agriculture au Néolithique a entraîné une sédentarisation ainsi qu’une augmentation rapide de la taille des populations. La pratique de l’élevage, en augmentant les opportunités de transmission entre animaux et humains, a favorisé l’adaptation à l’espèce humaine de nombreuses infections animales. Cette révolution économique a causé une première transition épidémiologique majeure. Il est désormais établi que l’émergence de la variole, de la rougeole et de la peste, est la conséquence de la pratique de l’élevage. L’agriculture a également permis le développement d’échanges commerciaux entre des régions parfois très éloignées. Le commerce, dès l’Antiquité, permit la dissémination des épidémies sur de vastes zones géographiques. La peste de Justinien, première grande pandémie connue de peste, ravageât une partie de l’Europe en suivant les voies de transport maritime et contribua au déclin de l’empire byzantin. La peste réapparut au Moyen Âge en Europe via la route de la soie reliant l’Asie à l’Europe. Connue sous le nom de peste noire, elle tua entre 30 et 50 % des Européens entre 1347 et 1352. Jusqu’au XVIII^e siècle, des épidémies majeures de peste sont encore signalées, dont la peste de Marseille en 1720, propagée à partir d’un bateau en provenance de Syrie, dont mourut plus d’un quart des habitants de la Provence.

La fin du XX^e siècle a vu une croissance exponentielle de l’interconnexion et de l’interdépendance des États, conduisant à une économie dite mondialisée. En ce début de XXI^e siècle, l’intensification du commerce et du tourisme international permettent une globalisation quasi instantanée des épidémies dues aux agents infectieux des voies respiratoires. En 2003, l’épidémie de SARS-CoV, dissémina en moins de 24 heures de l’hôtel Metropole de Hongkong à de nombreux pays, dont le Canada, via les transports aériens. Soit plus de 6000 km en 24 heures, un record. Heureusement, en raison de sa faible transmissibilité, cette épidémie pu être contenue et ne dépassa guère les 8000 cas. En 2009, il en fut autrement avec l’épidémie de virus influenza H1N1. En moins de 3 mois, en dépit des multiples mesures de détection et de contention, elle se mua en pandémie et infecta en une année plus de 25 millions d’individus.

La récente épidémie Covid-19 due au SARS-CoV-2 ne déroge pas à cette règle. Les mesures exceptionnelles de contention utilisées par le gouvernement chinois, dont la mise en quarantaine de villes de plusieurs millions d’habitants, n’ont réussi qu’à ralentir l’épidémie et n’ont pu empêcher sa propagation mondiale. Apparue en novembre 2019 dans la région de Wuhan en Chine, au 21 mars 2020 l’épidémie a déjà gagné plus de 160 pays, infecté plus de 299 000 personnes, causé plus de 12 700 morts. Elle ne montre aucun signe d’essoufflement et pourrait s’installer durablement.

Notre fragilité aux épidémies s’est accrue

Depuis la tristement célèbre pandémie de grippe espagnole de 1918, responsable de plus de 50 millions de morts, la vaccination de masse, la découverte des antibiotiques et antiviraux, une meilleure compréhension des infections, l’amélioration des services de santé ainsi que la création d’organisations internationales comme l’OMS ont fortement accru notre capacité à gérer les épidémies. Mais, par d’autres aspects, nos sociétés sont également devenues plus fragiles.

Par exemple, le vieillissement des populations ainsi que la forte occurrence de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) contribuent à aggraver le bilan des infections pulmonaires. La proportion d’individus de plus de 65 ans dans nos sociétés a fortement augmenté ces dernières décennies et cette fraction de la population est plus susceptible aux infections virales. Plus de 250 millions d’individus dans le monde souffrent de BPCO due au tabagisme et à la pollution. La BPCO augmente fortement la susceptibilité aux infections pulmonaires en réduisant l’efficacité de la réponse immune.

Notre système économique mondialisé favorise la dissémination des épidémies mais il s’avère également extrêmement sensible aux épidémies. Leurs conséquences économiques, bien que difficiles à quantifier, sont considérables. Rien qu’aux USA, le coût annuel moyen de la grippe saisonnière est évalué à plus de 10 milliards de dollars. On estime que les pertes économiques mondiales liées à l’épidémie de SARS-CoV en 2003 seraient proches de 40 milliards de dollars. Quant à l’épidémie de Covid-19, en quelques mois elle a déjà entraîné selon l’OCDE une importante chute de la croissance mondiale et un crash historique des bourses. Ces pertes économiques auront de nombreuses répercussions, notamment sur la santé humaine en fragilisant sans doute un peu plus le financement de nos systèmes de santé publique.

Les limites de la vaccination et de la quarantaine

Les épidémies disséminent très rapidement dans un monde où plus de 4 milliards de passagers prennent l’avion par année. S’il est actuellement souvent possible d’identifier en quelques semaines l’agent infectieux responsable d’une épidémie, le développement, le test et la production à grande échelle d’un vaccin en moins d’une année sont encore difficilement réalisables. Sauf si l’on peut se contenter de modifier un vaccin déjà existant et bien maîtrisé, comme dans le cas de l’infection H1N1 de 2009. Nous ne disposons toujours pas, par exemple, d’un vaccin contre le SARS-CoV de 2003. La vaccination, si elle reste la stratégie présentant le meilleur rapport coût-bénéfice sur le long terme, n’est donc pas envisageable à court terme pour limiter la dissémination d’un agent infectieux émergent.

Dans une économie mondialisée, la quarantaine, en bloquant les flux de marchandises, peut à terme entraîner l’effondrement des approvisionnements en produits alimentaires et fournitures médicales et aggraver le bilan d’une épidémie. Cette extrême dépendance de nos sociétés à la mobilité rend difficilement envisageable de réussir à contenir les épidémies impliquant des agents infectieux hautement transmissibles. Tout au plus pouvons-nous espérer les ralentir afin d’étaler le nombre d’individus infectés et de limiter le risque d’engorgement des hôpitaux. Une réflexion sur les avantages d’une relocalisation de la production alimentaire ainsi que des industries indispensables à la santé publique serait opportune. Réduire l’interdépendance permettrait de réduire les risques systémiques et les coûts sociaux et économiques liés aux épidémies. Une prise de conscience à ce sujet semble déjà s’engager.

Favorisons une approche proactive et globale des maladies infectieuses émergentes

Il serait avisé de considérer l’épidémie de Covid-19 comme un test de résilience pour notre système économique et nos services de santé et d’en tirer les conclusions qui s’imposent. Cessons de vivre dans le déni. Il y aura d’autres épidémies et certaines pourraient être bien plus dangereuses. Depuis l’épidémie de 2014 en Afrique de l’Ouest, la plupart des experts s’accordent à dire que le virus Ebola finira forcément par quitter le continent africain.

Nous ne pouvons espérer que la vaccination et la quarantaine suffiront à contenir les épidémies dues aux agents infectieux émergents. Seule leur anticipation permettra de réduire leurs coûts sociaux et économiques.

Nous devons tout d’abord limiter les risques d’émergence de nouveaux agents infectieux. Ce qui implique d’intensifier la lutte contre l’envahissement et la dégradation des écosystèmes naturels ainsi que contre le changement climatique. En réaction au Covid-19, la Chine a déjà décidé d’interdire le commerce et la consommation d’animaux sauvages.

Le sous-financement et la gestion managériale de la recherche fondamentale ainsi que des services de santé, dénoncés depuis de nombreuses années, réduisent notre capacité d’anticiper et de répondre aux épidémies. Les chercheurs sont précarisés et les réseaux coopératifs entre équipes de recherche fragilisés. Cette situation ne favorise pas le maintien des compétences et l’exploration de nouveaux domaines de recherche pouvant contribuer à mieux connaître les agents infectieux émergents et à identifier les nouvelles menaces. La pratique du flux tendu dans les hôpitaux est devenue la norme, ce qui réduit leur capacité à faire face à des crises sanitaires majeures. Un refinancement de ces services publics et l’abandon d’une gestion court-termiste basée sur le modèle des entreprises privées sont indispensables à une meilleure anticipation des épidémies. « Ce que révèle cette pandémie, c’est qu’il est des biens et des services qui doivent être placés en dehors des lois du marché », a fort justement déclaré Emmanuel Macron lors de son allocution télévisée du 12 mars 2020 sur les mesures de lutte contre le Covid-19. Espérons que cette prise de conscience se traduise par des mesures concrètes au niveau européen.

Enfin, une gestion transparente et surtout globale de ces crises est essentielle. L’Europe, par exemple, semble incapable d’une stratégie coordonnée de lutte contre ce fléau. Face à l’épidémie de Covid-19, elle se divise en pays pratiquant une stratégie de confinement forcée et pays optant pour une stratégie de laisser-faire. Pourtant, les régions et pays ayant rapidement développé une stratégie proactive de confinement face au Covid-19 ont réussi à limiter le nombre de cas et à éviter une saturation des hôpitaux, ce qui a permis de réduire le taux de mortalité. En revanche, les hôpitaux des pays qui n’ont pas tenté de limiter la dissémination ont subi un engorgement et n’ont pas été capable de prodiguer des soins adéquats à tous les patients, ce qui a entraîné une hausse significative de la mortalité. L’Italie a notamment dû pratiquer un tri des malades, ce qui pose de sérieuses questions éthiques. Beaucoup reste donc à faire pour coordonner et homogénéiser les stratégies de lutte nationales. L’amateurisme de certains gouvernements dans la gestion de l’épidémie de Covid-19, dénoncé par l’OMS, suggère que nous ne sommes pas encore prêts à faire face à des épidémies majeures.